گزارش برگزاری اجلاسیه کرسی نظریه‌پردازی مورخ چهارم مرداد ماه 1400

کرسی پزشکی

عنوان: چالش‌های حقوقی شیوه پرداخت مبتنی بر عملکرد پزشکان در بخش دولتی

ارائه‌کننده: دکتر هادی رحمانی (عضو هیأت علمی پژوهشکده حقوقی شهردانش)

ناقد نخست: دکتر مهدی هداوند (عضو هیأت علمی دانشگاه علامه طباطبائی)

ناقد دوم: دکتر عیسی امینی (رئیس سابق کانون وکلای دادگستری مرکز و عضو هیأت علمی دانشگاه آزاد واحد تهران مرکزی)

با حضور: دکتر حسن معتمد (عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی جندی‌شاپور و پزشک متخصص طب اورژانس)

دبیر علمی: دکتر یاسر احمدوند

متن گزارش:

در تاریخ دوشنبه چهارم مرداد ماه 1400 ، پژوهشکده حقوقی شهر دانش با استعانت از پروردگار متعال، اجلاسیه کرسی نظریه‌پردازی با عنوان «چالش‌های حقوقی شیوه پرداخت مبتنی بر عملکرد پزشکان در بخش دولتی» برگزار نمود.

در ابتدا رأس ساعت 19 عصر، قاری قرآن با تلاوت آیاتی چند از کلام‌الله مجید جلسه را به طور رسمی آغاز نمود. بعد از آن، دبیر جلسه از ارائه‌دهنده درخواست نمود که در جایگاه خود حاضر شده و در مدت 20 دقیقه به ارائه مطالب خود بپردازد.

سؤالات این پژوهش به شرح ذیل بود:

آیا شیوه پرداخت مبتنی بر عملکرد پزشکان با شرع و قانون اساسی مباینت دارد؟

آیا شیوه پرداخت مبتنی بر عملکرد پزشکان، ناقض حقوق پزشکان شاغل در بیمارستان‌های دولتی است؟ در صورتی که پاسخ مثبت است، چه حقوقی از این پزشکان در این روش، نقض شده است؟

در آغاز، ارائه‌کننده در یک تقسیم‌بندی، ارائه ی خود را به دو بخش موضوعی و حکمی تقسیم نمود. وی در بخش بررسی موضوعی، درآمد کسب‌شده توسط پزشک (از محل پرداخت بیمار یا بیمه به همراه بیمار) برای بیمارستان را تحت عنوان «جزء فنی» و «جزءحرفه‌ای» مورد بررسی قرار داد. مطابق این تقسیم‌بندی، جزء فنی شامل هزینه‌های تعمیر و نگهداری تجهیزات پزشکی، فضای فیزیکی، تأسیسات، تأمین تسهیلات و شرایط لازم، نیروی انسانی پشتیبانی، هزینه استهلاک و سود سرمایه برای ارائه هر خدمت می‌شود. جزء حرفه‌ای نیز نشانگر تلاش و مهارت و نیز ریسک ارائه خدمت برای گروه ارائه‌دهنده خدمت است. وی افزود، سهم پزشک در جزء حرفه‌ای قرار گرفته و کسورات وزارت بهداشت از این بخش صورت می‌گیرد. در واقع بیمارستان در پرداخت درآمد پزشک از محل جزء حرفه‌ای، درصدهای چشم‌گیری از این درآمد را به استناد «دستورالعمل پرداخت مبتنی بر عملکرد پزشکان و اعضای هیأت علمی شاغل در بیمارستان‌های وابسته به دانشگاهدانشکده علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی» مصوب 1395 کسر می‌کند.

قبل از هر اقدامی، ده درصد از کل کارکرد پزشک به عنوان سهم دانشگاه کسر می‌شود و نود درصد باقی‌مانده در نمودار پلکانی، مشمول برخی کسورات شده و در نهایت برمبنای عملکرد پزشک پس از کسر کسورات، طبق جدول ماده 10 دستورالعمل مصوب 1395 پرداخت می شود. وی در بخش دیگری از ارائه خود، به این موضوع اشاره نمود که این دستورالعمل حق همه را ضایع می‌کند؛ چه پزشکانی که در حوزه طب اورژانس فعالیت دارند و چه سایر گروه‌های عمومی و متخصص. ارائه کننده با ارائه ی مثالی نشان داد که از کارکرد ماهانه هفتاد میلیون تومانی یک پزشک، حدود نوزده میلیون تومان به وی پرداخت می شود که در اکثر اوقات پرداختی به پزشک، کمتر از بیست درصد کارکرد واقعی وی می باشد.

در ادامه ارائه‌کننده، بخش حکمی موضوع را مورد توجه قرار داد و به تحلیل این دستورالعمل از منظر حکمی پرداخت. از دیدگاه وی، این دستورالعمل مخالف با شرع و قانون اساسی است. قواعد فقهی لاضرر، اکل مال به باطل، قاعده غُنم و ... همچنین اصل 47 قانون اساسی، بند 9 از اصل سوم قانون اساسی، قانون مالیات‌های مستقیم و ... از جمله دلایلی هستند که می‌توان با استناد به آن‌ها شرعی و قانونی بودن این دستورالعمل را زیر سؤال برد. مطابق دیدگاه وی، شیوه پرداخت پلکانی به جهاتی مانند مخالفت با شرع، قانون اساسی و قوانین عادی؛ فقدان مبنای حقوقی؛ عدم‌‌وجود توازن میان ریسک و درآمد و ... با ایرادات حقوقی مواجه بوده و قابل پیگیری قانونی در جهت ابطال است. از نقطه‌نظر وی، پرداخت مبتنی بر عملکرد، مثبت و تشویقی نیست، بلکه یک سیستم شبه‌تنبیهی است. این موضوع نیاز به قانون‌گذاری دارد و نمی‌توان با تصویب دستور‌العمل به ساماندهی آن پرداخت. اگر هم این کسورات را بخواهیم مالیات تلقی کنیم، چون دریافت مالیات از مردم نیازمند قانون است، این امر کاملاً غیرقانونی می باشد. وقتی پزشک به تعداد کافی وجود ندارد، چگونه می توان وی را مجبور به ارائه ی خدمت کرده و در عین حال قسمت عمده ی کارکرد او را در سیستم پلکانی کسر نمود.

پس از آن‌که دکتر هادی رحمانی مطالب خود را بیان نمود، دبیر جلسه از دکتر حسن معتمد پزشک متخصّص و مهمان اجلاسیه دعوت کرد تا به تشریح مباحث فنی بحث بپردازد. وی سخن خود را با این تأکید آغاز نمود که این دستورالعمل، مشمول پزشکان و اعضای هیأت علمی بیمارستان‌های دولتی بوده و مشمول بخش خصوصی نمی‌شود. وی با تأکید بر این نظر که نمی‌توان برای فعالیت و درآمد پزشکان سقفی در نظر گرفت و این از نظر اخلاقی و تعهدی توسط پزشکان قابل قبول نیست، به ارائه مثالی پرداخت تا اهمیت موضوع بیشتر نمایان شود. طبق نظر دکتر معتمد، ارائه خدمت احیای قلبی ریوی، به بیماری که در بیمارستانی دولتی دچار مشکل ایست قلبی می‌شود، حدود 45 دقیقه زمان می‌برد. بر اساس مصوبه شورای حقوق و دستمزد، مبلغی حدود 20 تا 28 هزار تومان طی هشت تا چهارده ماه بعد از این خدمت، به حساب پزشکان واریز خواهد شد. تقریباً برای همه تخصص‌ها می‌توان وضعیت اورژانسی را در نظر گرفت، اما در تخصص طب اورژانس، ما همواره با وضعیت اورژانسی مواجه هستیم و یک پزشک نمی‌تواند سقفی برای فعالیت خود در این بخش در نظر داشته باشد. نتیجه طبیعی عدم‌توجه به این نکات در تصمیم‌گیری‌ها، خروج پزشکان از حالت تمام‌وقت یا ورود وی به بخش خصوصی است که در نهایت به ضرر بیماران تمام می‌شود. مطابق دیدگاه وی، آسیب این تصمیم‌ها متوجه بدنه نیازمند جامعه می‌شود. دکتر معتمد در انتهای صحبت خود در این بخش، بندی از اعلامیه ژنو و سوگند بقراط را خواند و چنین نتیجه گرفت که پزشک برای ارائه خدمات بهتر باید شرایط قابل قبولی داشته باشد و این شرایط می‌تواند منجر به مهاجرت پزشکان از بخش‌های دولتی به سمت بخش خصوصی شود.

پس از آن، دبیر جلسه از ناقد اول، دکتر مهدی هداوند درخواست نمود دیدگاه‌های خود را در این رابطه مطرح کند. آقای دکتر هداوند ضمن مهم ارزیابی نمودن موضوع ارائه شده در اجلاسیه، بر اهمیت بحث سلامت تأکید داشت و اظهار نمود که رکن اساسی نظام سلامت، نیروی انسانی است و اگرچه حوزه فنی دارای اهمیت زیادی است اما از نیروی انسانی انتظار می‌رود بهترین عملکرد را داشته باشد. وی در ادامه به این موضوع اشاره داشت که این بحث نیازمند بررسی چشم‌انداز و خلاصه‌ای از اتفاقاتی است که رخ داده است. ما باید فضا را برای طرح دیدگاه‌های رقیب در تعادل نگه داریم. دکتر هداوند، ضمن اشاره به اهمیت موضوعات مرتبط با نظام سلامت، بیان داشت که آغاز این ماجرا به طرح تحول سلامت بازمی‌گردد؛ زیرا یکی از اجزای این طرح، پرداخت مبتنی بر عملکرد بود. به همین جهت، به روایت جامع‌تری از طرح تحول سلامت نیاز است و باید چند گام به عقب برداشت. مطابق دیدگاه وی، این دستورالعمل با چالش‌های حقوقی جدی مواجه بوده و به جهات مختلف، غیرقانونی است. وزارت بهداشت، هم در طراحی اولیه این دستورالعمل و هم در اصلاحات ثانویه آن مرتکب اشتباهاتی شده است. این طرح در ابتدای کار خود بسیار عملکرد مثبتی بر جای گذاشت، اما در ادامه مشکلاتی در بدنه نظام سلامت و نیز جامعه به وجود آمد که در نهایت منجر به اصلاحات و نیز ایجاد ساختار پلکانی در درآمد پزشکان شد. اجرای این طرح باعث شد که درآمد کادر درمان به سرعت افزایش یابد، اما بسیاری معتقد بودند که نظام سلامت در ایران در حال ورشکستگی است و شرکت‌های بیمه‌ای و سایر ذی‌نفعان در این روند، آسیب می‌بینند؛ زیرا بسیاری از آزمایشات، داروها و ... بدون دلیل تجویز می‌شد و این امر بار مالی سنگینی را به نظام درمان تحمیل می‌کرد. آیا این اصلاح صحیح بود؟ آیا معضلات جدیدی ایجاد کرد؟ این اصلاح در نظام سلامت ایران اثر داشت اما منجر به معضلات جدیدی هم در سیستم درمان کشور شد که امروز شاهد بخشی از آن هستیم. دکتر هداوند در ادامه سخنان خود اشاره‌ای به بخش حکمی موضوع نیز داشت. از دیدگاه وی این دستورالعمل فاقد مبنا و نص قانونی است. برای ایجاد چنین اثربخشی، قانون‌گذاری ضرورت دارد و نمی‌توان آن را برمبنای دستورالعمل و بخشنامه به مرحله اجرا درآورد و نهایتاً افزود که طبق اصل قانونی بودن مالیات ها، نمی توان این کسورات را مالیات تلقی نمود چرا که این امر نیازمند قانون است.

پس از آن، ناقد دوم، دکتر عیسی امینی، به طرح دیدگاه‌های خود پرداخت. وی ضمن اشاره به بیماری آمارگرایی در جامعه ایران اشاره نمود که ما نتوانسته‌ایم یا نخواسته‌ایم جایگاه و ماهیت برخی از مشاغل را که ویژگی‌های خاصی دارند، تعریف کنیم و متأسفانه جایگاه برخی مشاغل از جمله پزشکی و معلمی در کشور ما به خوبی تبیین نشده و بعضاً حتی تعریف صحیحی از آنها ارائه نشده است. از نقطه‌نظر وی، نمی‌توان در مورد یک شغل، دایره مسؤولیت را به حداکثر رساند، ولی برای آن ماهیت ویژه‌ای در نظر نگرفت. ما در اعلامیه حقوق بشر، در بخش میثاق اقتصادی، فرهنگی و اجتماعی ماده‌ای برای سلامت داریم که دولت‌ها را ملزم به تأمین سلامت جامعه خود می‌کند. در قانون اساسی ایران نیز یکی از مهم‌ترین وظایف حکمران خوب، تأمین حقوق بنیادین مردم است که سلامت را نیز شامل می‌شود و این مهم جز با فراهم‌نمودن صحیح مقدمات انجام آن، امکان‌پذیر نیست. مطابق دیدگاه این ناقد، مقدمه تأمین این حق، برعهده‌گرفتن هزینه‌های انجام آن است. دکتر امینی با اشاره به بیانات دکتر هداوند، بیان داشت طرح تحول سلامت شروع خوبی داشت، اما به مرور در بدنه وزارت بهداشت مشکلاتی ایجاد شد که به مردم و جامعه نیز کشانده شد. باید توجه داشت نباید مسئولیت حاکمیت در تأمین سلامت مردم فراموش شود. حق سلامت، حق مردم است و این حق تأمین نمی‌شود مگر مقدماتش فراهم شود. با این حال وجود مشکل در تأمین بودجه، نباید مجوزی برای کسر از درآمد پزشکان باشد.

دکتر امینی در بخش دیگری از سخنان خود به مسئله مبنای قانونی این مقرره پرداخت و بیان داشت اگر قرار باشد برای چنین مشاغل و مسئولیت‌هایی قاعده‌گذاری کنیم، جای آن، دستورالعمل نیست و باید برای آن قانون‌گذاری کرد. هر مصوبه قوه مجریه نیازمند تفویض است. علاوه‌براین، این مصوبه بر چه مبنای قانونی ایجاد شده و بر چه اساس اصلاح شده است؟ ما در مرحله ایجاد این دستورالعمل با فقدان مبنا و نص قانونی مواجه هستیم. بر همین اساس، اصلاح آن نیز فاقد مبنای قانونی است.

در ادامه این بحث، دبیر جلسه زمانی کوتاه را در اختیار دکتر معتمد قرار داد تا نکات خود را در خصوص مباحث طرح‌شده اعلام دارد. وی نیز به این مسئله تأکید مجددی داشت که وظیفه تأمین سلامت از وظایف دولت‌هاست و نباید برای اجرای چنین طرحی، از پزشکان هزینه کرد. در ابتدای طرح تحول سلامت نیز نمودار پلکان وجود داشت، اما درصدها بالاتر بود. با اصلاح این طرح، درصد زیادی از درآمد پزشکان کسر شد.

پس از آن دکتر هداوند نیز به این موضوع پرداخت که قاعده مشخصی برای تشخیص پزشک وجود ندارد. قدرت اختیار پزشک بسیار بالاست و نمی‌توان معیار مشخصی برای تشخیص پزشکان تعیین کرد. لذا طراحی نامناسب دستورالعمل محل توجه است. اگر روند هزینه‌های درمان را از ابتدای اجرای طرح تحول سلامت بررسی کنیم، می‌بینیم که هزینه‌ها افزایش داشته است. این مسئله باید تحلیل شود. علاوه‌براین، این دستورالعمل به لحاظ حقوقی با چالش‌های جدی مواجه است و به نظر می‌رسد در دیوان عدالت اداری قابل ابطال باشد.

پس از وی، دکتر امینی اظهار داشت اصلاً چرا پزشک باید بتواند در چنین شرایط درآمدی در پله پنجم قرار بگیرد؟ چرا باید چنین پله‌ای وجود داشته باشد؟ این مسئله باعث می‌شود پزشک به این فکر بیفتد که با توجه به وضعیت اقتصادی‌اش، به کدام شهر و کدام بیمارستان برود. درحالی‌که در این ساختار، هیچ جایی برای مردم در نظر گرفته نشده است. به نظر می‌رسد این دستورالعمل مبنای قانونی ندارد و بتوان ابطال آن را در دیوان عدالت اداری درخواست کرد.

در انتهای جلسه، ارائه‌کننده ضمن پاسخ‌گویی به برخی از نکات مطرح‌شده توسط ناقدان، اقدام به جمع‌بندی بحث نمود. وی اظهار داشتند این اجماع بین ناقدین وجود دارد که مبنای شرعی و قانونی برای این دستورالعمل وجود ندارد. افزایش هزینه و کسورات از درآمدهای پزشکان برمبنای افزایش تعهدات دولت مقابل مردم صورت گرفته که متأسفانه بار آن بر پزشکان تحمیل شده است. اجرای چنین دستورالعملی نیازمند مجوز قانونی است و کل موضوع نیازمند قانون‌گذاری است و نمی توان در قالب دستورالعمل آن را حل و فصل نمود.

انتهای پیام /